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FORMULAIRE D'ADHÉSION

Saison 2027

DEMANDE D'ADHÉSION :

1. IDENTITÉ DE L'ADHÉRENT(E)

Civilité :   N° de licence : Nom : Prénom : Date de naissance : Lieu de naissance : Adresse : Code postal : Ville : Téléphone : E-mail :

2. FORMULES DE LICENCES & TARIFS 2027 (COTISATION CLUB INCLUSE)

CATÉGORIEMINI BRAQUET(Assurance de base)PETIT BRAQUET(Assurance intermédiaire)GRAND BRAQUET(Assurance complète)MONTANT SÉLECTIONNÉ

Pour une adhésion « Famille », choisissez une formule par membre. Cliquez de nouveau sur une case pour la désélectionner.

3. OPTION ABONNEMENT REVUE CYCLOTOURISME

TOTAL À PAYER (Licence + Options + Abonnement) :0,00 €
Conformément à la loi « Informatique et Libertés », vous disposez d'un droit d'accès et de rectification quant aux informations vous concernant en vous adressant à la Fédération Française de Cyclotourisme (FFVélo), 12 rue Louis Bertrand, 94200 Ivry-sur-Seine.
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CYCLO SPORT VILLEFRANCHOIS — SAISON 2027

Dossier d'Adhésion & Engagements

4. TYPE DE PRATIQUE

Discipline(s) pratiquée(s) :
   
Pratiquez-vous le VAE (Vélo à Assistance Électrique) ?
 

5. CONSTITUTION DU DOSSIER D'ADHÉSION

POUR LES ADULTES :

QUESTIONNAIRE DE SANTÉ (Adultes) :

POUR LES JEUNES DE MOINS DE 18 ANS :

OU

6. ENGAGEMENTS & AUTORISATIONS

En adhérant au Cyclo Sport Villefranchois :
* Si oui, joindre obligatoirement un certificat médical d'aptitude au cyclisme en compétition datant de moins de 12 mois.
Fait à :

Le :
Signature du licencié(e) ou représentant légal :
(À signer au doigt, à la souris ou après impression)
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